COVID-19 et prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (IAMEST): adaptations aux normes provinciales en contexte de pandémie / COVID-19 and management of acute ST-segment elevation myocardial infarction (IAMEST): adaptations to provincial standards in the context of a pandemic

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), dans le contexte de l'urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats ou les positions qui en découlent ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées, une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données, qu'elles soient de nature scientifique ou contextuelle, susceptibles de lui faire modifier cette réponse. POSITIONS DE L'INESSS À CE JOUR: En se basant sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction et sur les consultations menées, l'INESSS est d'avis que la prise en charge de l'IAMEST en contexte de pandémie de COVID-19 doit s'appuyer sur les principes suivants : Assurer la

Ultrasonografía intravascular en coronariopatía / Intravascular ultrasonography in coronary artery disease

CONTEXTO CLÍNICO: Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en Argentina y la cardiopatía isquémica es la principal carga de enfermedad en varones (129.474 años de vida potenciales perdidos ajustados por discapacidad [DALYs] en 2005) y la tercera en mujeres (90.228 DALYs en 2005). La causa más frecuente de la enfermedad coronaria es la aterosclerosis por acumulación de lípidos en la pared de las arterias coronarias (placa de ateroma), que produce una estenosis de la misma, ya sea en forma crónica por reducción de la luz o en forma aguda por ruptura de la placa y trombosis con oclusión aguda. Las manifestaciones clínicas agudas incluyen al infarto agudo de miocardio [IAM] y a la angina inestable, y la angina estable es la manifestación crónica, mientras que todos pueden derivar en muerte súbita, arritmias o insuficiencia cardíaca. TECNOLOGÍA: La ultrasonografía intravascular se realiza a través de un acceso arterial periférico similar al utilizado en CCG y PCI, ya sea femoral o radial. Utilizando un catéter guía de 5 o 6 French (Fr, 2 mm) de diámetro y sobre una guía de angioplastia, se avanza el catéter de ultrasonido (calibre 3 Fr) bajo guía radioscópica, que en su punta aloja el transductor de ultrasonido. Bajo el mismo principio utilizado en las ecografías, el transductor emite y recibe ondas de ultrasonido que posteriormente son procesadas en escala de grises, reconstruyendo una imagen tomográfica circunferencial de la sección del vaso a analizar y las capas que conforman su pared. Se puede delinear cada capa y calcular diámetros y áreas, con una precisión de 80 a 100 micrones. El procedimiento requiere anticoagulación con heparina endovenosa y colocación de nitroglicerina intracoronaria. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de ultrasonografía intravascular para el diagnóstico de coronariopatía y para la guía de intervenciones coronarias percutáneas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron seis RS, dos estudios observacionales, cuatro GPC, dos ETS, una evaluación económica, y diez informes de políticas de cobertura de ultrasonografía intravascular para coronariopatías. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que ultrasonografía intravascular (IVUS) en comparación con cinecoronariografía como guía para la colocación de stents coronarios en estenosis complejas (ej. del tronco de la coronaria izquierda, estenosis largas) disminuye considerablemente los eventos adversos cardíacos mayores y mejora la revascularización de la lesión. Además, en la colocación de stents liberadores de drogas, reduce la mortalidad de causa cardíaca y el infarto de miocardio. Evidencia de baja calidad sugiere que no habría diferencias en desenlaces clínicos entre IVUS y tomografía de coherencia óptica como guía para la colocación de stents coronarios. Evidencia de muy baja calidad no permite concluir sobre los riesgos y beneficios del uso de IVUS como guía de stents coronarios en estenosis no complejas. Evidencia de baja calidad sobre el uso de IVUS en comparación con la fracción de flujo de reserva en el diagnóstico de estenosis coronarias intermedias (que requieren o no revascularización) sugiere que no habría diferencias en desenlaces clínicos ni de precisión diagnóstica. Evidencia de muy baja calidad no permite establecer beneficios o riesgos sobre el uso de IVUS para el diagnóstico de vasculopatía de injerto cardíaco. Evidencia de alta calidad muestra que IVUS es una práctica segura con un bajo porcentaje de eventos adversos. Las guías de práctica clínica relevadas recomiendan el uso de IVUS, tanto para la guía en la colocación de stents como para el diagnóstico de estenosis intermedias (40-70%) del tronco de la coronaria, de la causa de re-estenosis y de la vasculopatía del injerto cardíaco. Los sistemas de salud de Brasil y Colombia, así como algunas aseguradoras estadounidenses cubren el uso de esta tecnología. Se desconoce la costo-efectividad local de IVUS, aunque hay evaluaciones económicas de países de altos ingresos que sugieren que podría ser costo-ahorrativa en la colocación de stents coronarios.

Análisis de impacto presupuestal del stent medicado para pacientes con síndrome coronario agudo que requieren intervención coronaria percutánea con colocación de stent en Colombia / Budget impact analysis of the drug-eluting stent for patients with acute coronary syndrome requiring percutaneous coronary intervention with stent placement in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de impacto presupuestal (AIP) del stent medicado para pacientes con síndrome coronario agudo que requieren intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent en Colombia, se desarrolló en el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. La enfermedad isquémica del corazón es una de las manifestaciones más comunes de las enfermedades cardiovasculares, asociada con un alto índice de mortalidad, morbilidad y carga económica para los sistemas de salud. Según los últimos reportes del Global Burden Disease, para el año 2015 la enfermedad isquémica del corazón cobró la vida de alrededor de 7 millones de personas, lo que significó un aumento del 16,6% de la mortalidad respecto al año 2005. Adicionalmente, se calculó que a nivel mundial existen alrededor de 110 millones de casos prevalentes de esta enfermedad. Para Colombia, se estima que existen alrededor de 600.000 casos prevalentes de enfermedad isquémica del corazón en el año 2015, y que 37.990 personas fallecieron por esta causa. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad coronaria incluyen isquemia silenciosa (disminución transitoria o permanente del flujo sanguíneo), angina estable, angina inestable, infarto cardiaco, falla cardiaca y muerte súbita. El Síndrome Coronario Agudo (SCA), representa el grado más severo de la enfermedad coronaria dado el riesgo de muerte y hace referencia a la inestabilidad de una placa aterosclerótica en el árbol coronario que compromete el flujo sanguíneo y la viabilidad del músculo cardiaco en forma aguda. Se llama ateroesclerosis al estrechamiento de la luz de los vasos sanguíneos por los depósitos de lípidos, células inflamatorias y colágeno. El SCA puede manifestarse con elevación del segmento ST conocido como infarto de miocardio con elevación del segmento ST, o sin elevación del segmento ST conocido como SCA sin elevación del segmento ST, dentro de los cuales se incluye el infarto sin elevación del segmento ST y la angina inestable. El tratamiento de elección de la enfermedad coronaria es la terapia farmacológica, para controlar los factores de riesgo, evitar la inestabilidad de la placa aterosclerótica y lograr su regresión, con el objetivo de evitar eventos cardiovasculares mayores; sin embargo, algunos pacientes no responden en forma adecuada y persisten con deterioro de su calidad de vida, persistencia de la angina a pesar del tratamiento y marcadores de riesgo, por lo que se hace necesario la revascularización con angioplastia e implantación de stent. En pacientes con SCA se produce inestabilidad de la placa aterosclerótica con formación de trombo que afecta el flujo sanguíneo y expone una parte del miocardio a daño por isquemia, por lo que un porcentaje importante de ellos debe ser llevado a cateterismo para evaluar la anatomía coronaria e implantar un stent. DESCRIPCIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS EVALUADAS: Los stent convencionales (Bare Metal Stent en inglés), consisten en una malla tubular muy delgada en forma de cilindro, las cuales están elaboradas con acero inoxidable, aleaciones de cromo-cobalto o cromo-platino. Su diseño puede variar de acuerdo a la indicación y el tipo de lesión, al igual, el método de expansión para su colocación puede involucrar el uso de un catéter con balón, un sistema auto-expandible o un sistema de liberación específico. Por otro lado, estas estructuras no poseen capacidad para liberar fármacos y la mayoría de ellos no presentan un revestimiento especial, sin embargo algunos stent convencionales están diseñados con un recubrimiento, película o polímero patenteado. Los stent convencionales actúan como un soporte mecánico de los vasos sanguíneos para mantenerlos permeables y abiertos durante su tiempo de vida útil. Sin embargo, la excesiva proliferación de neointima puede aumentar el riesgo de reestenosis y obstrucción de la arteria1 . La elección del tipo de stent va a depender de las características clínicas de paciente y tipo de lesión. ESCENARIO ACTUAL DE COBERTURA: Las tecnologías que conforman el escenario actual se determinan según las condiciones de cobertura actual del PBSUPC. Teniendo en cuenta lo especificado en la resolución 6408 de 2016 (15), el escenario actual se estructuró de la siguiente forma: El stent coronario convencional está cubierto para todos los pacientes que lo requieran según la recomendación del médico tratante. El stent medicado está cubierto para pacientes vasos pequeños (15 mm de longitud). ESCENARIO NUEVO DE COBERTURA: Teniendo en cuenta el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del PBSUPC y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 (1), el escenario nuevo de este AIP se estructuró de la siguiente manera: El stent coronario convencional cubierto para todos los pacientes que lo requieran según la recomendación del médico tratante. El stent medicado cubierto para todos los pacientes que lo requieran según la recomendación del médico tratante. Bajo este escenario, tanto el stent medicado como el stent convencional estarían cubiertos en el PBSUPC para todos los pacientes que lo requieran, independientemente de sus características clínicas. INSUMOS Y MÉTODOS: Esta sección se presenta los supuestos, parámetros y métodos utilizados para el modelo de estimación del impacto presupuestal. Cada una de las fuentes de información, estructuración de casos tipo y supuestos de modelación fueron discutidos con un grupo de expertos temáticos en espacios de participación promovidos por el IETS. RESULTADOS: Los resultados de este AIP, presentados en la Tabla 12, indican que en el caso base y asumiendo la distribución de mercado 1, la inclusión del stent medicado para todos los pacientes que son llevados a ICP con colocación de stent implica una inversión de $3.167.798.962,62 en el año 1, $12.198.824.032,02 en el año 2 y $12.576.374.959,48 en el año 3. Adicionalmente, si se asume la distribución de mercado 2, estos montos ascienden a $4.434.918.547,66 en el año 1, $12.307.948.835,82 en el año 2 y $14.187.495.951,81 en el año 3. Los hallazgos de este AIP son alrededor de 88% más bajos que los encontrados en el AIP desarrollado en el 2013 (7), el cual estimó un esfuerzo financiero entre 28 y 32 mil millones. Esta discrepancia se debe a que en este AIP los pacientes con vasos pequeños o lesiones largas correspondieron al 85% de la población total, lo cuáles ya cuentan con una cobertura del stent medicado a cargo de la UPC. Así, el esfuerzo financiero se reduce sustancialmente debido a que sólo el 15% de la población pasa de consumir stent convencional al medicado. El hecho de que la mayoría de los pacientes ya cuentan con acceso al stent medicado fue validado por los expertos temáticos, los cuáles mencionaron que la cobertura completa del stent medicado no generaría un gran impacto presupuestal, pero si mejoraría el acceso efectivo de los pacientes, al eliminar posible barreras relacionadas con la verificación de su condición clínica (si tiene vasos pequeños o lesiones largas). También se mencionó que desincentivaría ciertas prácticas institucionales que se llevan a cabo en la actualidad para acomodarse a la norma; por ejemplo, implantar sólo stent largos (independiente de la condición del paciente).

Eficacia y seguridad del uso de ticagrelor más aspirina en pacientes con sca en quienes se planea realizar uma intervención coronaria percutánea / Efficacy and safety of the use of ticagrelor plus aspirin in patients with scans in whom a percutaneous coronary intervention is planned

INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación del uso de ticagrelor para el tratamiento de pacientes con SCA que se someterán a una intervención coronaria percutánea (ICP). El síndrome coronario agudo (SCA) comprende todo el espectro de la enfermedad coronaria arterial que abarca desde angina inestable hasta infarto agudo de miocardio (IMA) transmural, debido a una reducción abrupta del flujo coronario, generalmente debido a la formación de un trombo que obstruye la arteria coronaria tras la ruptura de una placa ateromatosa. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERES: Ticagrelor (Brilinta®, Brilique®; AstraZeneca C23H28F2N6O4S) es un inhibidor reversible de activación y agregación plaquetaria mediado por el receptor adenosina difosfato (ADP) P2Y12. El mecanismo de acción del ticagrelor consiste en que interacciona reversiblemente con el receptor ADP P2Y12 para prevenir la transducción de señales y la activación plaquetaria, inhibiendo la formación del trombo. Ticagrelor tiene una vida media de 12 horas, y su efecto sobre el receptor depende de su concentración plasmática y en menor proporción de su metabolito activo, lo que permite mayor inhibición plaquetaria y recuperación más rápida de la función plaquetaria luego de su suspensión. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de ticagrelor en pacientes con SCA, en quienes se planea realizar una ICP. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), y especializadas en cardiología como la Fundación del Ccolegio Aamericano de Ccardiología, la Asociación Aamericana de Ccorazón, y la Sociedad Europea de Cardiología, entre otras. RESULTADOS: De acuerdo a lo revisado, la evidencia de la eficacia del uso de ticagrelor proviene del estudio PLATO, donde se comparó al ticagrelor más aspirina versus clopidogrel más aspirina, observándose una reducción absoluta del riesgo del 1.9% del desenlace compuesto muerte cardiovascular, IMA o accidente cerebro vascular (ACV) en comparación con clopidogrel más aspirina (9.8 vs 11.7; p<0.001), es decir, 19 eventos menos por cada 1000 pacientes tratados. Asimismo, mostró una reducción absoluta del riesgo de 1.1% IMA en un año de seguimiento (5.8 vs 6.9; p=0.005; es decir, 11 eventos menos por cada 1000 pacientes tratados) y de la mortalidad cardiovascular una reducción absoluta del riesgo de 1.4% (4.0 vs 5.1; p=0.001; es decir, 11 eventos menos por cada 1000 pacientes tratados). No hubo diferencia estadísticamente significativa de en ACV al ser analizado como variable individual. En el estúdio PLATO, se observó una reducción absoluta del riesgo de mortalidad por todas las causas de 1.4% atribuibles al ticagrelor versus al clopidogrel (4.5 vs 5.9%; p<0.001; es decir, 14 muertes menos por cada 1000 pacientes tratados). En cuanto a la seguridad en el estudio PLATO no se observó un aumento significativo del riesgo de sangrado mayor con el uso de ticagrelor em comparación con clopidogrel. Se han descrito algunas controversias con respecto al estudio PLATO, de las cuales la que genera mayor incertidumbre corresponde a la discrepância encontrada entre el número de IMAs en el brazo de clopidogrel reportados por el centro de investigación local (n=548) y el reportado por el comité central (n=593), mientras que no se observaron diferencias en la rama de ticagrelor (n=504 de acuerdo a ambos). De manera que, si se no se toman en cuenta los 45 IMAs más en el brazo de clopidogrel adjudicados por el comité central, se anularía el beneficio de ticagrelor. A lo que el patrocinador, respondió ante la FDA realizando un análisis de validación entre ambos métodos de identificación de IMAs y mostrando datos que sustenten la adjudicación de los IMAs por el comité central, para mostrar la validez de los resultados publicados del estúdio PLATO. Así, estas controversias restan confianza en lo referente al efecto de ticagrelor sobre clopidogrel en IMA, aunque este medicamento continúa siendo ampliamente recomendado en GPC internacionales. Además, siendo que IMA es parte de uno de los componentes del desenlace compuesto del PLATO, esta controversia se extiende al mismo desenlace principal. Sin embargo, no se há encontrado limitaciones en la ejecución del PLATO que afecte la confianza en el resultado sobre la mortalidad por cualquier causa. Con este efecto observado se podría esperar que en promedio se preserven 14 vidas por cada 1000 pacientes tratados con ticagrelor respecto a los tratados con clopidogrel. Así, en EsSalud, donde se estima que se trataría aproximadamente a 500 pacientes con SCA con ticagrelor, lo cual supondría un gasto anual en este medicamento de aproximadamente S/. 875,000 soles. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación- IETSI, aprueba el uso de ticagrelor en pacientes con SCA en quienes se planea realizar ICP; según lo establecido en el Anexo 01. La vigencia del presente dictamen preliminar es de 3 años, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que hayan recibido dicho tratamiento y a la nueva evidencia internacional disponible al momento de la revisión.

Eficacia y seguridad de ticagrelor como monoterapia de primera linea en pacientes con sindrome coronario agudo, intervención percutánea, e intolerancia a la aspirina / Efficacy and safety of ticagrelor as first-line monotherapy in patients with acute coronary syndrome, percutaneous intervention, and aspirin intolerance

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología sanitaria de la eficaica y seguridad de Ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con síndrome coronario agudo, intervención percutànea e intolerancia a la aspirina. Aspectos Generales: El síndroem coronario agudo (SCA) es una condición en la que se manifestan síntomas de isquemia cardíaca aguda y tiene forma variadas de presentatación. Los síndromes coronarios agudos como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), infarto de miocardio sin elevación sin elevación ST (IAMSEST) y la angina inestable compaten una fisiopatologia común: la rotura o erosión de una placa de ateroma con trombosis intracoronaria superpuesta (aterotrombosis). Tecnología Sanitaria de Interés: Dentro de los tratamientos farmacológicos para el síndrome coronario agudo se Ticagrelor: un derivado pirimidínico antiplaquetario oral de nueva generación, el cual se une reversiblemente al receptor adenosino difosfato P2Y inhibiendo así la activación y agregación plaquetaria. Tiene un mecanismo de iniciación, acción y finalización más rápido que su similar Clopidogrel y es considerado un tratamiento de primera línea en algunos países del primer mundo. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda de la evidencia científica con respecto a ticagrelor como monoterapia línea en pacientes con síndrome coronario agudo intervención percutánea e intolerancia a la aspirina. Para la búsqueda primaria se revisó la información disponible por entes reguladoras y normaltivas como la Food Adminstration (FDA), y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriomente se buscaron Guías de Práctica Clínica a través de los metabuscadores: Translating Research into Practice (TRIPDABATASE) National Library of Medicine (Pubmed-Medline), The National Guideline of Clearinghouse, y Health Systems Evidence. Finalmente, se realizó una búsqueda dentro de la información generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agengy for Drugs and Technologies in Health (CADTH), The Scottish Medicines Consortium (SMC), que a su vez fue complementada con una búsqueda en www.clinicaltrials.gov y www.clinicaltrialsregister.eu para indentificar estudios primarios en elaboración o que no hayan sido publicados aún. Se realizó además una búsqueda manual con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de listas de referencias de las guías, evaluaciones de tecnologías, estudios primarios y revisiones narrativas seleccionados. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación de la eficacia y seguridad de ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con síndrome coronoario agudo, intervención percutánea e intolerancia a la aspirina. CONCLUSIONES: La pregunta PICO de interés se centra en presentear evidencia que evalúe directamente el uso de ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con contraindicación al uso de aspirina además de poseer riesgo de desarrollar trombosis de stent debido a intervención percutánea. En la actualidad, el petitorio de Essalud cuenta con la terapia estándar de tratamiento para síndrome coronario agudo clopidogrel en combinación con aspirina, terapia que es empleada como primera alternativa de elcción para el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo. Ticargrelo requiere demostrar un beneficio clínico considerablemente superior como monoterapia para el paciente no cubierto por clopidogrel. No se encontró evidencia directa que responda a la pregunta PICO de interés. Especificamente, se encontraron guías de práctica clínica para el manejo general de SCA, sin embargo ninguna menciona recomendaciones para el manejo de los casos de alergia a la aspirina o del cambio de la terpia combinada a una monoterapia en el tratamiento de SCA. En el balance riesgo-beneficio de ticagrelor, el benefício clínico mínimo que la terapia con ticagrelor (2% anual) habla de un beneficio neto muy modesto frente a clopidogrel, lo que añadido a los riesgos de eventos adversos, la adherencia a la terapia, y la diferencia de costo 56 veces mayor, no permite establecer que las ganancias atribuibles al ticagrelor son de relativo significativo clínico desde la perspectiva del paciente como lo son disminución de mortalidad por causas vasculares, prevenir la necesidad de revascularización, evitar la rehospitalización y mejorar la calidad de vida. Esto limita seriamente la posibilidad de recomendar el uso de este medicamento sobretodo en el contexto en el que se cuenta aún con una alternativa de similar eficacia en el Petitorio Farmacológico de Essalud. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso Ticagrelor como monoterapia de primera línea en pacientes con síndroem coronario agudo, intervención percutánea e intolerancia a la aspirina.

Monitoramento do horizonte tecnológico: Stent bioabsorvível na intervenção coronária percutânea / Monitoring the technological horizon: Bioabsorbable stent in percutaneous coronary intervention

TECNOLOGIA: Stents são estruturas tubulares metálicas em forma de malha que têm a propriedade de se expandir, de forma ativa ou passiva, moldando a luz de um vaso sanguíneo. No caso da doença isquêmica do coração, estas estruturas podem ser implantadas nas artérias coronárias, em princípio, com objetivo de desobstruir e manter o vaso pérvio, isto é livre de obstrução. É denominada intervenção coronária percutânea (ICP). Durante esta intervenção um cateter é inserido e guiado pelo vaso até o ponto de obstrução. Um pequeno balão na ponta do cateter é inflado para desobstruir a passagem de sangue. Este é o procedimento de angioplastia do vaso (NEYT et al., 2007). Os stents servem, portanto, como sustentação, evitando o recuo elástico do vaso e a restenose imediata, visto sua força radial. São também usados para impedirem que fragmentos de placas ou trombos se desprendam da parede do vaso e embolizem (ARAÚJO; CAIAFA; WERNECK, 1996). EVIDÊNCIAS: A primeira etapa da busca por evidências consistiu na identificação dos stents biodegradáveis disponíveis, tendo por base informes elaborados para o monitoramento desses dispositivos (HEALTH POLICY ADVISORY COMMMITTEE ON TECHNOLOGY, 2013; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH RESEARCH, 2012). Também foi realizada uma busca no sítio da base de dados Clinical Trials® (ClinicalTrials.gov) para identificar os dispositivos que estavam em desenvolvimento. Posteriormente, utilizando-se os nomes dos dispositivos identificados, foi realizada uma busca na base de dados MEDLINE via PubMed (PubMed.gov) para a pesquisa de evidências referentes aos resultados de ensaios clínicos. Nesta busca por evidências foram identificados 45 estudos, para os quais foram utilizados como critérios de exclusão estudos de imagem, estudos com animais, artigos que apresentavam a descrição dos estudos clínicos, porém sem resultados disponíveis. Foram identificados 13 estudos de potencial interesse. ASPECTOS A SEREM CONSIDERADOS SOBRE A TECNOLOGIA: O uso em larga escala dos stents nas ICP trouxe como consequências algumas limitações inerentes à evolução dos dispositivos, o que vem estimulando seu contínuo desenvolvimento, apesar de não existirem análises satisfatórias, quanto à efetividade para todas as terapias de reperfusão miocárdica existentes, no sentido de permitir novas tecnologias para substituí-las. Ainda assim, destaca-se o grande investimento para o aprimoramento de stents bioabsorvíveis (ONUMA; SERRUYS, 2011). As evidências atualmente disponíveis sugerem cautela no uso destes novos dispositivos, visto que alguns aspectos da tecnologia ainda estão sendo avaliados, tais como os materiais utilizados na estrutura e revestimento do stent. A estrutura mais espessa dos stents bioabsorvíveis ainda representa uma potencial limitação quanto à implantação dos dispositivos, além de implicar em potencial aumento de oclusões dos ramos laterais dos vasos sanguíneos, preocupação pela qual foi realizado um estudo específico (ISHIBASHI et al., 2014). Neste sentido, o desafio no desenvolvimento destes dispositivos volta-se para o aperfeiçoamento de estruturas mais finas que possuam as mesmas propriedades mecânicas (IQBAL et al., 2014) e minimizem a ocorrência de eventos indesejados. Paralelamente, as evidências disponíveis também apresentam limitações relativas às características da população estudada. As manifestações clínicas nos participantes incluídos nos estudos, no que tange às características de suas lesões, são mais simples que as observadas no dia a dia das instituições de saúde (LATIB et al., 2013). Lesões complexas e vasos tortuosos ou calcificados foram pouco explorados nos estudos disponíveis. Pacientes acometidos com síndromes coronárias agudas, população que representa a maioria das ICP realizadas, além de pacientes de alto risco, em princípio, os mais beneficiados pela tecnologia, não foram adequadamente avaliados (LATIB et al., 2013). Especificamente em relação à ocorrência de trombose ­ desfecho que representa a principal motivação, pela indústria, para o aprimoramento dos dispositivos, não foram observadas evidências robustas o suficiente. O uso de stents bioabsorvíveis não suprime a necessidade da terapia antiplaquetária, que é utilizada atualmente junto aos stents recobertos por fármacos, o que é uma limitação em função da falta de consenso quanto a duração da terapia antiplaquetária e os efeitos da sua suspensão (IQBAL et al., 2014; ISHIBASHI et al., 2014). Desta forma, ainda não é possível afirmar que as limitações desta nova tecnologia foram solucionadas, visto que ainda não foram abordadas em ensaios clínicos robustos. Diante do contexto apresentado, cabe ressaltar que o desenvolvimento dos stents bioabsorvíveis ainda necessita de respostas. O uso na prática médica e, principalmente, o impacto desta tecnologia para os pacientes elegíveis e as condições clínicas que melhor se beneficiarão com o seu uso, precisam ainda ser amplamente estudados.

Cateter balão farmacológico no tratamento da reestenose coronariana intra-stent / Pharmacological balloon catheter in the treatment of intra-stent coronary restenosis

CONTEXTO: A reestenose intra-stent ocorre pela hiperplasia mio-intimal excessiva, reobstruindo a luz do vaso. O tratamento existente no SUS consiste na angioplastia através de cateter balão comum, stent não farmacológico e intervenção cirúrgica para revascularização. Considerando que o stent é um dispositivo que passou a ser universalmente utilizado no tratamento da doença arterial coronariana, a reestenose intra-stent surge como um problema desafiador na cardiologia intervencionista. Considerando o número de internações no SUS por doenças isquêmicas do coração e o número de angioplastias com colocação de stents realizadas, pode-se estimar mais de 60 mil procedimentos deste tipo a cada ano. A literatura demonstra que a reestenose intra-stent pode ocorrer em aproximadamente 20% destes procedimentos quando utilizado o stent não farmacológico. A TECNOLOGIA: O cateter balão farmacológico SeQuent® Please é um cateter balão libertador de fármaco para o tratamento de vasos coronários. O fármaco está inserido numa matriz degradável e fisiologicamente inerte, tendo como componente principal a iopromida. Possui revestimento ativo farmacológico localizado na superfície do balão, que contém 3µg de paclitaxel por mm2. O paclitaxel é uma droga quimioterápica potente prescrita em tratamentos de neoplasia que interfere o processo de divisão celular. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: As evidências científicas parecem indicar que a aplicação do cateter balão farmacológico pode ser um tratamento promissor para a reestenose intra-stent, reduzindo a perda tardia de luz no vaso e o risco para eventos adversos cardíacos maiores quando comparado com a angioplastia com balão convencional, e possuindo resultados semelhantes quando comparado à implantação de stents farmacológicos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do Cateter Balão Farmacológico SeQuent Please para tratamento da reestenose intra-stent é baseada em revisão sistemática e estudos clínicos randomizados, com grau de recomendação 1A e nível de evidência A. Neste sentido, os resultados apresentados pelos referidos estudos sugerem que o uso do cateter balão farmacológico é uma alternativa eficaz no tratamento da reestenose intra-stent. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 20º reunião ordinária, realizada nos dias 06/11 e 07/11/2013, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a não incorporação do cateter balão farmacológico no tratamento da reestenose coronariana intra-stent. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 71/2013. DECISÃO: PORTARIA Nº 3, de 29 de janeiro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar o cateter balão farmacológico no tratamento da reestenose coronariana intra-stent no Sistema Único de Saúde - SUS.

Clinical effectiveness of the drug-eluting stent in Uruguay

Objective: To assess long-term results of DES and compare them with bare-metal stent (BMS) in patients with PCI in Uruguay. Methods: A national registry of PCI was established at the NRF. A historic-cohort of patients undergoing PCI between January 1st 2003 and December 31st 2007 were studied. The end point at vessel-treated level was free-survival of target vessel revascularization (TVR). At patient level we assessed overall survival, and free-survival of a composite event (CE) of death or TVR. The propensity-score (PS) method was used for risk adjustmen (2). We perform one to one matched analysis on the basis of the estimated PS of each treated vessel and patient. Using the probability of the PS, we first randomly selected a case trated with DES and then matched that case with a control treated with BMS with the closest probability at the PS. A survival analysis thorough stratified Cox model was performed. A sensitivity analysis according to diference in mortality between both cohorts at day 5 was used to correct the residual confounding for patients survival (3). Results: In this period 11067 patients (16166 vessels) were treated (BMS in 8650, DES in 1458 and both in 959 patients). Conclusions: DES were efective in Left Anterior Descending Artery but not for other vessels. \r\nDES were associated with greater overall survival and CE free survival in patients with indication strongly adjusted to the clinical practice that was conducted in Uruguay. Once the bias was corrected, the potential benefit of DES on mortality was not confirmed. Sensitivity analysis and bias correction is highly recommended for adequate interpretation of observational studies. (AU)